如水会員用 第33回コンサート『仲道郁代のベートーヴェン』 お申込みフォーム
■チケット代金の「如水会会員証カード」決済用のフォームです。
下記の項目に入力の上、右下の「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
このフォームからのお申込みは 5月9日(木)まで、といたします。
なお、5月以降のお申込みは、(如水会カード決済に代えて)当日、窓口にて代金引換でお渡しいたします。

■「如水会会員証カード」を使用されない場合は、このフォームでのお申込みは不要です。
郵便局より郵便振替用紙にて、お名前・卒業年次・ご希望の席種・枚数・ご連絡先を明記の上、5月8日(水)までに下記までご送金ください。

口座名   「如水コンサート企画」
口座記番号 00100-3-742569


締切日以降のお申込みは、事務局(090-8495-4582)で承ります。
チケット
枚数 必須
席の種類 必須 S席(指定) 4,000円(税込)
A席(自由) 3,000円(税込)
学生席(自由) 1,500円(税込)

※席の種類が複数ある場合は、「備考」欄(最下段)にその内訳枚数をご記入ください。
購入金額計 必須
S(指定)席について 1階・2階の別、前方・中央・後方、のご希望がある場合にご記入ください。

※具体的な列・席番については、主催者にご一任下さい。
お申込者
如水会員番号(6桁) 必須 会員証カード左下の如水会会員番号(6桁)

※カード中央のカード番号ではありません。
卒年・学部 必須 学部
例)昭和50    経済
お名前 必須
例)山田 太郎
お名前フリガナ 必須
例)ヤマダ タロウ
E-mail 必須
例)sample@sample.com
チケット送付先
郵便番号 必須
例)123-4567
都道府県 必須
ご住所 必須
例)横浜市中央区○○町1-1○○ビル10F
お名前 必須
例)山田 太郎
電話番号
例)045-000-0000
備考
※お客様の個人情報につきましては責任を持って管理し、第三者への開示やほかの目的には使用いたしません。