伊豆サイクルスポーツクラブ会員申込みフォーム
この度は「伊豆サイクルスポーツクラブ会員」にご関心をいただきありがとうございます。
ご参加を希望される方はご来場の3日前までに下記入力フォームにご利用者名等の必要事項をご記入いただき、お申込み下さい。
なお、顔写真のアップロードもありますため、1回のお申込みにつき1名ずつお申込みください。

※必須項目は必ずご記入ください。入力が終わりましたら確認ボタンをクリックしてください。
会員種類 必須 以下からお申込み内容をお選びください。

選択できるのは1つだけです。
新規・更新 必須 以下からお選びください。
会員更新 新規
選択できるのは1つです。
お名前 必須 全角で入力

例)山田 太郎
ふりがな 必須 全角ひらがなで入力

例)やまだ たろう
保護者お名前 全角で入力

参加者が未成年者の場合は、保護者のお名前をご記入ください。
保護者ふりがな 全角ひらがなで入力

参加者が未成年者の場合は、保護者のお名前のふるがなをご記入ください。
生年月日 必須 半角数字で入力してください

例) 1980年4月1日
年齢 必須 2017年4月1日現在の年齢をご記入ください

例) 35歳
性別 必須 男性 女性
郵便番号 必須 -
例)123-4567
住所(都道府県) 必須
住所(その他) 必須
例)横浜市中央区○○町1-1○○ビル10F
電話番号 必須 半角数字で入力

例)045-000-0000
E-mailアドレス 必須 半角英数字で入力

例)sample@sample.com
顔写真アップロード 必須 顔写真のファイルを選択してください。

※ファイルのサイズは2MB以内にてアップロードしてください。写真にはサングラス、ヘルメット等を装着していない写真にしてください。
※本申込に関する個人情報は、当センターのご案内のみに利用させていただきます。
※会員証の受け取り、及び利用料等のお支払はご来場当日に伊豆ベロドローム受付にお越しください。