如水会員用 渡邊順生/古楽を愉しむ お申込みフォーム
■チケット代金の*「如水会会員証カード」決済用*のフォームです。
下記の項目に入力の上、右下の「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
このフォームからのお申込みは 11月30日(土)までにお願いいたします。
なお、それ以降のお申込みは、(如水会カード決済に代えて)当日、窓口にて代金引換でお渡しいたします。

■「如水会会員証カード」を使用されない場合は、このフォームでのお申込みは不要です。
*郵便局より郵便振替用紙にて*、お名前・卒業年次・ご希望の席種・枚数・ご連絡先を明記の上、 11月30日(土)までに下記までご送金ください。
*口座名   「如水コンサート企画」 口座記番号 00100-3-742569 *
締切日以降のお申込みは、事務局(090-8495-4582)で承ります。
チケット
種類 必須 1回券(3,000円)
公演日 必須 第2回 12月15日(日)
枚数 必須
購入金額計 必須
お申込者
如水会員番号(6桁) 必須 会員証カード左下の如水会会員番号(6桁)

※カード中央のカード番号ではありません。
卒年・学部 必須 学部
例)昭和50    経済
お名前 必須
例)山田 太郎
お名前フリガナ 必須
例)ヤマダ タロウ
E-mail 必須
例)sample@sample.com
チケット送付先
郵便番号 必須
例)123-4567
都道府県 必須
ご住所 必須
例)横浜市中央区○○町1-1○○ビル10F
お名前 必須
例)山田 太郎
電話番号
例)045-000-0000
備考
※お客様の個人情報につきましては責任を持って管理し、第三者への開示やほかの目的には使用いたしません。