私は、合資会社清水誠葬具店「まこと会」の会員規約を承諾のうえ入会を申し込みます。
ご氏名 必須 姓:
例)山田 太郎
ご氏名(ふりがな) 必須 ひらがなで入力してください。
姓: 名:
例)やまだ たろう
生年月日(年号) 必須 生年月日の年号を入力してください。
大正 昭和 平成
生年月日 必須 生年月日を半角数字で入力してください。

例)5年12月12日
性別 必須 性別を入力してください。
男性 女性
郵便番号 必須 半角数字で入力してください。
-
例)123-4567
ご住所(都道府県) 必須
ご住所(その他) 必須
例)横浜市中央区○○町1-1○○ビル10F
電話番号 必須 半角で入力してください。

例)045-000-0000
E-mailアドレス 必須 半角英数字で入力してください。

例)sample@sample.com
確認用E-mailアドレス 必須 メールアドレスの確認です。もう一度入力してください。

例)sample@sample.com
ご職業 必須 以下からお選びください。
自営業 会社役員 会社員 公務員 主婦業 パート アルバイト その他
勤務先 会社名(団体名)を入力してください。

勤務先ご住所
例)横浜市中央区○○町1-1○○ビル10F
勤務先電話番号 半角で入力してください。

例)045-000-0000
家族会員  ※ご家族も3親等まで、ご利用頂けます。
1.ご家族のご氏名 姓:
例)山田 太郎
1..ご家族のご氏名(ふりがな) 姓: 名:
例)やまだ たろう
1.続柄・年齢・同居について 続柄、年齢と同居かどうかをご入力ください
続柄 年齢 同居・別居
    例)長男       例)35歳            例)別居
2.ご家族のご氏名 姓:
例)山田 太郎
2.ご家族のご氏名(ふりがな) 姓: 名:
例)やまだ たろう
2.続柄・年齢・同居について 続柄、年齢と同居かどうかをご入力ください
続柄 年齢 同居・別居
    例)長男       例)35歳            例)別居
3.ご家族のご氏名 姓:
例)山田 太郎
3..ご家族のご氏名(ふりがな) 姓: 名:
例)やまだ たろう
3.続柄・年齢・同居について 続柄、年齢と同居かどうかをご入力ください
続柄 年齢 同居・別居
    例)長男       例)35歳            例)別居
4.ご家族のご氏名 姓:
例)山田 太郎
4..ご家族のご氏名(ふりがな) 姓: 名:
例)やまだ たろう
4.続柄・年齢・同居について 続柄、年齢と同居かどうかをご入力ください
続柄 年齢 同居・別居
    例)長男       例)35歳            例)別居
※個人情報の取り扱いについて
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