8/5(土)木村尚氏講演会 申込みフォーム
下記フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
・応募者多数の場合は抽選とさせていただきますのであらかじめご了承ください。
・入力いただいたメールアドレスに、応募確認のメールが届きます。@umihaku.jpからのメールが受信できるよう設定をご確認ください。お送りしたメールがエラーになり届かなかった場合は当選されても無効になります。
・応募締切後、抽選の結果は、当落に関わらず応募いただきました皆様にメールでご連絡させていただきます。
※フリーメールをご利用の際は迷惑メールフォルダに振り分けられる可能性もございます。念のためご確認ください。
※入力フォームに不備がございましたら選考対象から外れる場合があります。
お電話でのお問合せは、TEL:045-663-9151 までお気軽にお問い合わせください。
参加希望時間 必須 11:00〜12:00 15:00〜16:00 どちらでも可能
代表申込者
お名前(漢字) 必須 全角で入力

例)横浜 うみ博
お名前(フリガナ) 必須 全角で入力

例)ヨコハマ ウミハク
年齢 必須 半角数字で入力

性別 男性 女性 その他
郵便番号 必須 -
例)123-4567
住所(都道府県) 必須
住所(その他) 必須
例)横浜市中央区○○町1-1○○ビル10F
電話番号 必須 半角数字で入力
- -
例)045-000-0000
メールアドレス 必須 半角英数字で入力(当選連絡用)

例)sample@umihaku.jp
メールアドレス (確認用) 必須 確認のため、もう一度ご入力ください。(コピー・貼付けはしないでください。)

備考 何かございましたらこちらにご記入ください。

同行者@
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例)横浜 うみ博
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例)ヨコハマ ウミハク
年齢 半角数字で入力

性別 男性 女性 その他
同行者A
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例)横浜 うみ博
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例)ヨコハマ ウミハク
年齢 半角数字で入力

性別 男性 女性 その他
同行者B
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例)横浜 うみ博
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例)ヨコハマ ウミハク
年齢 半角数字で入力

性別 男性 女性 その他
同行者C
お名前(漢字) 全角で入力

例)横浜 うみ博
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例)ヨコハマ ウミハク
年齢 半角数字で入力

性別 男性 女性 その他